Cuando los avances en genética han dejado atrás las Leyes de Mendel, describiéndose la complejidad de la herencia, los mecanismos de recombinación, los errores de los procesos, los sistemas de reparación de éstos y los fallos propios de la reparación, se van descubriendo, identificando, genes implicados en las patologías y en lo no patológico, para finalmente topar con algo tan difícil de investigar y determinar, y que acaba por definir los efectos finales de todo lo anterior, la epigenética. Volvemos al punto de partida, algo que podemos ver recogido en los Tratados hipocráticos, un médico recién llegado a un lugar, no puede considerarse tal sin conocer antes las propiedades del agua, la comida, el aire ... es decir, todo lo que afecta a las personas. Podemos, entonces, plantearnos como afecta a la salud algunas de estas variables epigenéticas: la vida social, la economía, las posibilidades de acceso y logro, es decir, aquello que da lugar a la estratificación social y la desigualdad.
Definir las clases sociales, los criterios de inclusión en estas, las posibilidades de movilidad de los individuos, de logro, la distribución de la renta y la riqueza, y de cómo está, todo ello, relacionado con la salud, ha de servir tanto para actuar sobre la causa, como para planificar, y predecir necesidades futuras, así como para destinar los recursos necesarios allí donde el principio de eficiencia sea más evidente.
En la actual situación, no ha de considerarse un criterio de excelencia, en la gestión, tener en cuenta estos factores, deben ser una variable más.
Partiendo del concepto de diferenciación social, es decir, individuos con distintas cualidades individuales y con diferentes papeles sociales, llegamos al concepto de desigualdad social, definido como las diferencias en el acceso a los recursos, servicios y posiciones más valorados por la sociedad. La desigualdad social surge a menudo de la diferenciación social. Así mismo, la estratificación social implica que la desigualdad social se ha institucionalizado, es decir, existe un sistema de relaciones sociales que determina quién recibe qué y por qué. La estratificación social establece un sistema de jerarquía en capas, las clases.
Podemos definir clase como un agrupamiento de individuos con posiciones similares y con semejantes intereses políticos y económicos. En los países occidentales estas divisiones suelen basarse en criterios económicos y ocupacionales (estos, a su vez, tiene un valor indicativo de otros aspectos como la autoridad). Tanto en la antropología social como en la sociología, suelen utilizarse criterios de trabajo, autoridad y propiedad para determinar la inclusión de un individuo en una clase u otra. Así utilizaremos clase alta para referirnos a las familias que poseen grandes propiedades y autoridad, clase corporativa para aquellos individuos con gran autoridad y poder en las grandes corporaciones (así como en el Estado), clase media para aquellos cuyas propiedades son relativamente escasas, pero con ocupaciones medias y altas, aquí suelen distinguirse dos subclases, la clase media alta (médicos, abogados,..) y clase media baja (dependientes, vendedores,..), la clase trabajadora con personas con pocas o ninguna propiedad, con posiciones medias o bajas en la ocupación (trabajo manual) y poca o ninguna autoridad, de esta forma los individuos sin propiedad, a menudo en paro y sin autoridad se les incluirá en la clase social baja, es decir, los pobres.
Continuando con los conceptos básicos, es necesario hablar de la movilidad social, el paso de una clase social a otra, un movimiento vertical, algo que todos hemos escuchado hasta la saciedad en todos los medios y formatos, el sueño americano, que tiene su base, precisamente, en esto, en la supuesta facilidad de movilidad social ascendente basada en el logro, el la idea de que sólo, o fundamentalmente, las cualidades personales determinan la inclusión en clase, esta atractiva idea ensalza la capacidad del Estado para disponer todo lo necesario para que el ciudadano se realice en función de su esfuerzo y valía, una imagen de democracia y justicia social, que, según reflejan la mayoría de los estudios sociológicos sobre el logro de estatus en los Estados Unidos, de ser realidad, es de corto alcance y se ha observado, además, que la movilidad social tiende a disminuir.
La definición de estos conceptos nos permite situar a cada persona en un contexto, un punto de partida para el posterior análisis del efecto que, cualquier cambio socioeconómico, puede tener en la relación salud-enfermedad de los individuos. Es fácil así clasificar, subdividir, a los miembros de una comunidad para su estudio, a la vez que nos permite identificarnos e identificar a sus miembros, con el fin último de ejercer acciones concretas para resolver los problemas de clase.
En tiempos, que podríamos denominar “estables”, es decir, sin “crisis económicas”, que puedan alterar la distribución normal de los grupos, tanto las previsiones sobre la salud, como de incidencia de determinas enfermedades, pueden resultar más o menos estables en términos generales. Dependiendo del país a estudiar, encontraremos problemas de diferente envergadura; mientras que en los EEUU, tal vez, el lugar donde los estudios sociológicos y antropológicos ha generado un mayor número de publicaciones y, por tanto, donde es posible que el análisis, sobre el problema de la salud y la desigualdad, se base en un detallado conocimiento de la situación, podríamos afirmar que, el principal problema a afrontar sea la forma en que se distribuye la atención sanitaria, basada en un sistema de precios y no en un principio de necesidad. De forma que la capacidad económica, más que la necesidad, es lo que determina el acceso a la atención sanitaria. Lógicamente, esta capacidad no la encontraremos en las clases sociales bajas. Este problema se ha intentado solucionar desde 1915, intentando legislar un sistema sanitario a escala nacional, fue en 1965 cuando se logró implantar los programas Medicare y Medicaid, pero estos sólo consiguen una asistencia muy reducida, el expresidente Clinton en 1995 y Obama, en 2009, han intentado ampliar esta asistencia, fracasando ambos. Dotar a un país de un sistema sanitario público y de bajo coste para el ciudadano, cuando el peso, y por tanto el negocio, recae en empresas y aseguradoras es una tarea difícil, han ejercido una gran presión para que esto no se haga realidad, ¿quién querría pagar por un servicio que se oferta “gratuito”?, quedaría limitado el mercado al que busca algo más que una correcta atención. Pero el sistema de clases, con lo que implica en cuanto a recursos y acceso a productos, no sólo se ve afectado, en cuanto a la salud se refiere, a una cuestión de precio por atención sanitaria, sino a las posibilidades de acceder una formación superior, con lo que esto conlleva. Es conocido, y ampliamente demostrado, que un nivel cultural superior posibilita un mejor estado de salud, tanto por poder optar a puestos de trabajo mejor remunerados, como a mejores condiciones laborales, y una mayor atención sobre hábitos saludables de vida, así como una mejor comprensión y asimilación de las actitudes de riesgo para la salud, al menos en términos generales. Este es otro factor por que en EEUU la salud está desigualmente distribuida, las condiciones que promueven la salud están repartidas de forma no igualitaria.
En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud ordenó los sistemas sanitarios de 191 naciones en términos de salud general de la población, grado de cobertura médica y justicia de los costes de financiación. En esta lista, EEUU ocupa el puesto 37 por detrás de naciones con Marruecos, Chile o Costa Rica, España ocupa el 7º puesto por detrás de Singapur, siendo Francia el mejor valorado. Podemos afirmar que la estimación de la salud en Estados Unidos está muy relacionada con los ingresos de las personas.
En España el problema es totalmente diferente. Hasta hace unos años la preocupación sobre el sistema sanitario se reducía a mantener una equidad entre los distintos sistemas regionales de salud, y un somero debate sobre su sostenibilidad a largo plazo, mientras se buscaba la excelencia en la atención con criterios, claramente, tomados de la atención sanitaria estadounidense, algo lógico porque es donde más se han desarrollado, siendo allí los receptores de la atención clientes más que usuarios o pacientes, con derecho de atención y reclamación. Ante la nueva situación económica, la salud de los españoles tal vez sea atacada por dos flancos diferentes, uno de ellos inmediato y otro a largo plazo. El efecto inmediato, se reduce a un ajuste en cuanto a costes y distribución de recursos, que no debería pasar factura a la salud de ningún individuo, ya que no se pretende reducir atención sanitaria ni cobertura, sino en restructurar la misma para hacer el sistema sostenible, garantizando, bajo los mismos principios, el nivel asistencial actual. Pero estos recortes si pueden afectar en uno de los aspectos peor valorados de nuestra sanidad pública, como son las listas de espera, sin duda algo que generará malestar y sensación de empeoramiento de la situación. Otra de las repercusiones de la reducción en gasto, impuesta por la caída en la recaudación, es el abandono de programas de investigación, sin duda esto puede significar un retroceso en la atención de la enfermedad, no en el momento actual pero si en un futuro, donde las previsiones y esperanzas eran otras. Es paradójico que en algo tan valorado por los ciudadanos, como nuestro sistema sanitario, cause tanto rechazo propuestas como el llamado copago, medida que al parecer podría ser una fórmula para reducir el ingente gasto farmacéutico, sin plantearse en que consiste y a quién afecta, y en cuanto, parece que lo impopular, políticamente, de la medida la retrasa, y supongo que otras. Por lo que parece, en España como en otros países, con una atención sanitaria semejante, la desigualdad de renta y riqueza, que limita a los ciudadanos estadounidenses, no es justificación, por lo general, para desigualdades en la salud. Siendo tan accesible la sanidad como la educación en España, incluso a estudios superiores, a prácticamente toda la población, la posibilidad de logro, y por tanto de acceso a recurso, es una realidad mucho más palpable que en EEUU.
Pero como se ha indicado antes, la estabilidad permite ajustar el sistema a las necesidades de la población, qué ocurre cuando esta se pierde, se produce, a largo plazo un riesgo para la salud de la población. En una situación donde se destruye empleo, podremos ver como la distribución de la población en el sistema de clases sufre una gran movilidad vertical descendente, con un mayor número de individuos pertenecientes a las clases más bajas, en detrimento de la clase media (fundamentalmente media-baja) el problema de salud-enfermedad, derivará en nuestro caso, no de acceso a los servicios de atención, sino, por una parte, al mantenimiento del sistema, limitando soluciones relacionadas con el pago por servicio a un número cada vez más reducido de individuos, y por otra a los derivados de una nutrición, entorno sociolaboral (trabajos esporádicos sin formación concreta y menos seguros, tiempo de ocio-deporte reducido o limitado, aspectos psicológicos,... ) y otros muchos factores que garantizan la promoción de la salud. Esto sin duda es algo que ha de implementarse en la planificación de los recursos, tal vez sea necesario valorar que ciertas enfermedades sufrirán un aumento en su incidencia y por tanto, ya que los factores, por tratarse de asuntos económicos de difícil resolución a corto plazo, parecen ser irremediables, así es posible que nos beneficiemos de un refuerzo en los sistemas preventivos o de vigilancia, más que el gasto en otro tipo de atención; recuerdo como hace algunos años, un profesor de medicina preventiva y salud pública afirmaba que ”la turberculosis no la producía el bacilo de koch, sino el hambre”, sirva esto como filosofema para dirigir nuestra atención al problema.
Así podríamos concluir, que las desigualdades derivadas de la estratificación social están relacionadas, por distintos motivos, como los expuestos, con la salud de la población. Además estos estudios han de ser atendidos, no sólo como fuente estadística de necesidades presentes, sino como herramienta de planificación para el futuro de manera más amplia que la actual. De ser esto posible, tal vez evitemos que tras superar la crisis económica suframos la crisis de la salud.
BIBLIOGRAFÍA
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